2025.12.31 수요일
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5대 손보사 실손보험금 8조5000억원...정형외과·가정의학과 등 비급여 비중 '절반 이상' [이코노믹데일리] 5대 대형 손해보험사(삼성·DB·현대·KB·메리츠)에서 올해 지급한 실손보험금이 8조5000억원 규모로 나타났다. 이 중 정형외과 진료비의 비율이 가장 높았으며 비급여 치료인 도수치료·체외충격파 치료 등의 진료가 집중됐다. 15일 업계에 따르면 5대 대형 손보사의 올해 3분기 말 실손보험금 누적 지급액은 8조4848억원으로 전년 동기 대비 13.1% 늘었다. 지난 2021년부터 지난해까지 연평균 7.6%의 증가율을 기록했으나 올해 증가 규모가 확대됐다. 진료 과별로는 정형외과가 1조8906억원으로 전체의 22.3%를 차지했으며 가장 높은 금액을 기록했다. 정형외과 보험금 지급액 중 비급여 비율은 도수치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료 집중의 영향으로 70.4%를 차지했다. 이 외 내과·외과·산부인과 등 필수진료 담당과가 지급액 상위권을 기록했으며 가정의학과·마취통증의학과 등 비급여 비율이 높은 과도 포함됐다. 가정의학과의 올해 3분기 누적 실손보험금은 4200억원으로 전체의 4.7%를 차지했다. 비급여 비율은 71%로 업계 최상위권 수준이다. 이 외 타 진료과 금액은 △마취통증의학과 2732억원 △재활의학과 2619억원 △이비인후과 2508억원 △비뇨의학과 2089억원 순으로 집계됐다. 이 중 마취통증학과·재활의학과는 비급여 비율 68.8%·66.3%를 기록했다. 같은 기간 한방병원 실손보험금 지급액은 3582억원으로 전년 동기보다 16.9% 증가했다. 이는 한방 첩약 등 한방의료 항목 급여화의 영향으로 분석된다. 실손보험금 청구 증가로 인해 올해 3분기 기준 1~4세대 손보사 실손보험 손해율은 120.7%로 전년 말 대비 3.7%p 늘었다. 업계에서 판단하는 손익분기점은 손해율 100%선으로 이미 적자 구조에 돌입했다. 이에 금융당국은 실손보험 손해율 관리를 위해 5세대 실손보험 도입을 추진하고 있다. 5세대 실손보험은 비급여 항목 중증·비중증 구분을 통해 보장을 차등화하고 비중증 비급여 자기 부담률을 50%까지 상향할 계획이다. 또한 비급여 과잉 진료가 손해율 증가의 원인으로 지목되면서 도수치료 등 3개 의료행위의 관리급여 지정도 논의됐다. 관리급여는 국민 의료비 부담 완화·사회적 편의 제고 등을 위해 적정 의료 이용 관리가 필요할 시 해당 의료 행위를 예비적 건강보험 항목으로 설정해 제공하는 요양 급여를 의미한다. 업계 관계자는 "도수치료가 관리급여에 포함되면 건전성 관리가 강화될 것"이라며 "비급여 관리뿐만 아니라 실손보험료 정상화에 대한 논의도 진행돼야 한다"고 말했다.2025-12-15 09:22:37
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금감원 "교통사고 브로커 '허위입원' 유혹...자보사기 급증" [이코노믹데일리] 브로커 A씨는 배달 중 경미한 후미 추돌 사고를 당한 배달원 B씨에게 한방병원 허위 입원을 권유했다. B씨는 사고가 경미해 입원 필요성이 낮았지만 A씨는 의사와 직접 진료 없이 통화만으로 입원할 수 있다고 유혹했다. 또 입원해야만 대인 합의금을 많이 받을 수 있다고 설득했다. 입원 시 공진단·경옥고나 미리 조제한 첩약을 받을 수 있어 신체 보양을 할 수 있다고 권유했다. 최근 병의원이 브로커를 통해 교통사고 환자를 유치하거나 통원 치료로 충분한데도 병의원에서 허위로 입원 처리하는 등 자동차 보험사기가 증가하고 있다. 30일 금융감독원에 따르면 올해 상반기 자동차 보험사기 중 병원의 치료비 과장 청구 유형은 약 140억원으로 집계됐다. 이는 자동차 보험사기 유형 중 지난해 상반기(약 17억원) 대비 가장 큰 폭으로 증가한 것으로 나타났다. B씨처럼 교통사고 현장에서 병의원 브로커의 알선·유인 행위에 동조해 허위 입원 등 보험사기에 연루되지 않도록 주의해야 한다. 또 일부 병의원은 공진단 등 고가의 약재로 환자를 유혹하거나 환자의 상태와 무관한 한약 처방으로 보험금을 허위·과장 청구하고 있다. 교통사고 환자는 관련 법에 따라 반드시 의사와 대면 진료를 거쳐 처방을 받아야 하고 개별 환자 상태 등에 상관없이 사전에 처방·제조된 첩약을 받지 말아야 한다. 보험사기 혐의 한방 병의원은 주말·야간에 진료 없이도 환자를 입원 처리해 주거나 모든 환자에게 동일한 한약을 처방하는 경우도 있다. 교통사고 후 통원으로 치료가 가능한 상황에서 입원을 권유하고 외출·외박이 자유롭다는 병의원 직원과의 상담은 즉시 중단해야 한다. 이런 병의원은 환자를 유치하기 위해 추가 부담 없이 상급 병실에 입원시키거나 자유로운 외박·외출을 허용하며 장기 치료를 유도하는 경우가 많으며 무단으로 외출·외박해 생업에 종사하는 경우 보험사기로 처벌받을 수도 있다. 금감원 관계자는 "자동차 사고 발생 시 일부 한방 병의원 등에서 불필요한 허위 입원이나 첩약 제공 등을 제안하는 보험사기 사례가 증가하는 추세"라면서 "교통사고 발생 후 허위 입원 유도, 치료 내역 조작 등의 보험금 허위 청구가 의심될 경우 보험회사 또는 금융감독원에 적극 제보해 주길 바란다"고 말했다. 이어 "'병원이 시키는 대로 했으니 괜찮겠지'라는 안일한 생각으로 제안에 따르는 순간 중대 범죄인 보험사기에 연루될 수 있다"고 덧붙였다.2025-09-30 14:11:44
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