15일 업계에 따르면 5대 대형 손보사의 올해 3분기 말 실손보험금 누적 지급액은 8조4848억원으로 전년 동기 대비 13.1% 늘었다. 지난 2021년부터 지난해까지 연평균 7.6%의 증가율을 기록했으나 올해 증가 규모가 확대됐다.
진료 과별로는 정형외과가 1조8906억원으로 전체의 22.3%를 차지했으며 가장 높은 금액을 기록했다. 정형외과 보험금 지급액 중 비급여 비율은 도수치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료 집중의 영향으로 70.4%를 차지했다.
이 외 내과·외과·산부인과 등 필수진료 담당과가 지급액 상위권을 기록했으며 가정의학과·마취통증의학과 등 비급여 비율이 높은 과도 포함됐다.
가정의학과의 올해 3분기 누적 실손보험금은 4200억원으로 전체의 4.7%를 차지했다. 비급여 비율은 71%로 업계 최상위권 수준이다.
이 외 타 진료과 금액은 △마취통증의학과 2732억원 △재활의학과 2619억원 △이비인후과 2508억원 △비뇨의학과 2089억원 순으로 집계됐다. 이 중 마취통증학과·재활의학과는 비급여 비율 68.8%·66.3%를 기록했다.
같은 기간 한방병원 실손보험금 지급액은 3582억원으로 전년 동기보다 16.9% 증가했다. 이는 한방 첩약 등 한방의료 항목 급여화의 영향으로 분석된다.
실손보험금 청구 증가로 인해 올해 3분기 기준 1~4세대 손보사 실손보험 손해율은 120.7%로 전년 말 대비 3.7%p 늘었다. 업계에서 판단하는 손익분기점은 손해율 100%선으로 이미 적자 구조에 돌입했다.
이에 금융당국은 실손보험 손해율 관리를 위해 5세대 실손보험 도입을 추진하고 있다. 5세대 실손보험은 비급여 항목 중증·비중증 구분을 통해 보장을 차등화하고 비중증 비급여 자기 부담률을 50%까지 상향할 계획이다.
또한 비급여 과잉 진료가 손해율 증가의 원인으로 지목되면서 도수치료 등 3개 의료행위의 관리급여 지정도 논의됐다. 관리급여는 국민 의료비 부담 완화·사회적 편의 제고 등을 위해 적정 의료 이용 관리가 필요할 시 해당 의료 행위를 예비적 건강보험 항목으로 설정해 제공하는 요양 급여를 의미한다.
업계 관계자는 "도수치료가 관리급여에 포함되면 건전성 관리가 강화될 것"이라며 "비급여 관리뿐만 아니라 실손보험료 정상화에 대한 논의도 진행돼야 한다"고 말했다.
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