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금감원·대한의사협회, 보험금 제3의료자문 신뢰성 제고 업무협약 체결 [이코노믹데일리] 금융감독원과 대한의사협회가 보험금 관련 제3의료자문의 객관성과 신뢰성을 높이기 위해 업무협약을 체결했다고 4일 밝혔다. 이번 협약에 따라 보험금 분쟁 과정에서 제3의료자문이 필요한 경우 소비자가 대한의사협회를 의료자문 기관으로 선택할 수 있는 체계가 마련된다. 기존에는 보험사가 제시하는 병원 목록 중에서 자문기관을 선택할 수 있었으나 보험사 중심의 자문 절차라는 점에서 중립성 확보 문제가 지적돼 왔다. 대한의사협회는 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의를 중심으로 진료과별 최소 5인 이상의 의료자문단을 구성한다. 제3의료자문은 정액형 보험 중 뇌·심혈관 질환과 정형외과 후유장해 관련 건이 대상으로 올해 2분기부터 3분기까지 시범 운영한 뒤 점진적으로 확대할 예정이다. 의료자문 절차는 소비자가 대한의사협회를 자문기관으로 선택하면 보험회사가 자문을 의뢰하고 대한의사협회가 관련 학회와 협의해 자문의를 배정하는 방식으로 진행된다. 자문 결과는 해당 보험금 지급 심사에만 활용된다. 금감원은 협약 이행을 위한 절차를 협의와 보험회사에 대한 지도·감독 역할을 맡는다. 금감원·대한의사협회는 이번 협약이 보험소비자 선택권과 의료자문 신뢰도 강화할 것으로 기대하고 있다. 금감원 관계자는 "제도 실효성을 면밀히 점검하여 의료자문 대상을 확대하고 시스템 개발 등을 통해 효율적 제도운영을 지원할 계획"이라고 말했다.2026-02-04 15:02:51
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손해 누적 실손보험 손보나...금감원·정치권 "실손보험 개선·계약자 보호 강화 필요" [이코노믹데일리] 금융감독원·정치권에서 과잉진료·공보험 보험금 중복 지급 등으로 재정 누수 문제를 겪고 있는 실손보험 구조를 개선해야 한다는 의견이 나왔다. 금융감독원은 박찬대·김남근·김재섭 국회 정무위원회 의원과 '과잉의료 및 분쟁 예장을 위한 실손보험 개선 방안'을 주제로 금융소비자보호 토론회를 개최했다고 18일 밝혔다. 이번 토론회는 실손보험 관련 분쟁 현황과 주요 발생원인·과잉 의료 이용에 따른 건강보험 재정 누수 등 문제점을 진단하고 구체적 개선 방안을 모색하기 위해 마련됐다. 이찬진 금감원장은 개회사를 통해 "실손보험은 그간 도덕적 해이, 과잉진료 등 구조적 문제와 비급여 버블을 양산하는 일부 의료기관의 제3자 리스크 심화로 전반적인 개선 필요성이 지적돼왔다"고 말했다. 최근 3년간 실손보험 분쟁은 연 평균 7500건 이상 발생하고 있다. 특히 지난해 중 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 실손분쟁 발생 비율은 전체의 53%를 차지했다. 현재 실손보험은 우연한 사고로 인한 치료 여부 판단, 포괄적인 실손약관 규정으로 인한 해석 문제 등으로 분쟁이 늘어나고 있다. 이같은 분쟁은 보험금 수령 계약자 편중·비급여 진료 분야 쏠림 현상 등 보험·의료 시장을 왜곡하게 된다. 특히 상위 9% 계약자가 전체 보험금의 약 80%를 수령하는 등 보험시장 왜곡 문제는 최우선으로 해결돼야 하는 사안으로 평가된다. 이 원장은 실손보험 문제 해결을 위한 과제로 △실손보험 상품 구조 개선 △보험금 지급 관련 안내 강화 △보험금 지급관행 개선 등의 방향을 제시했다. 국민건강보험을 비롯한 공보험과 사보험인 실손보험 제도가 분리 운영되면서 보험금 중복 지급·과잉 비급여 등이 발생하며 공·사보험 재정 누수가 누적되고 있다는 지적도 나왔다. 김남근 의원은 "실손보험금 편취를 위한 과잉진료, 보험사기가 계속되며 공·사보험 재정이 악화됨에 따라 국민의 보험료 부담이 가중되고 있다"고 말했다. 이에 발표에서는 △건강보험법·보험업법 등에 공·사보험 정보 연계를 위한 법적 근거 마련 △관계부처 간 공동 실태조사 실시 △신용정보원 시스템 활용 등 정보 연계 인프라 구축 방안이 제시됐다. 또한 비급여 관리체계 구축을 위한 △진료 전 비급여 정보 안내 강화 △비급여 보험금 청구 데이터 공공분석 기반 마련 △표준화된 비급여 적정성 검토 기준 수립 등의 방안도 발표됐다. 이어 보험금 미지급 방지 등 소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선 방안으로는 △보상 안내 강화 △중증·보편적 의료비 보장 중심으로 상품 구조 개선 △의료자문 제도 개선·보험사기 조사 강화 등이 제시됐다. 금감원은 토론회에서 제시된 현장 의견과 정책 제언을 국회·관계부처 등과 협의 후 감독 업무에 반영할 예정이다.2025-11-18 16:13:14
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