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5대 손보사 실손보험금 8조5000억원...정형외과·가정의학과 등 비급여 비중 '절반 이상' [이코노믹데일리] 5대 대형 손해보험사(삼성·DB·현대·KB·메리츠)에서 올해 지급한 실손보험금이 8조5000억원 규모로 나타났다. 이 중 정형외과 진료비의 비율이 가장 높았으며 비급여 치료인 도수치료·체외충격파 치료 등의 진료가 집중됐다. 15일 업계에 따르면 5대 대형 손보사의 올해 3분기 말 실손보험금 누적 지급액은 8조4848억원으로 전년 동기 대비 13.1% 늘었다. 지난 2021년부터 지난해까지 연평균 7.6%의 증가율을 기록했으나 올해 증가 규모가 확대됐다. 진료 과별로는 정형외과가 1조8906억원으로 전체의 22.3%를 차지했으며 가장 높은 금액을 기록했다. 정형외과 보험금 지급액 중 비급여 비율은 도수치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료 집중의 영향으로 70.4%를 차지했다. 이 외 내과·외과·산부인과 등 필수진료 담당과가 지급액 상위권을 기록했으며 가정의학과·마취통증의학과 등 비급여 비율이 높은 과도 포함됐다. 가정의학과의 올해 3분기 누적 실손보험금은 4200억원으로 전체의 4.7%를 차지했다. 비급여 비율은 71%로 업계 최상위권 수준이다. 이 외 타 진료과 금액은 △마취통증의학과 2732억원 △재활의학과 2619억원 △이비인후과 2508억원 △비뇨의학과 2089억원 순으로 집계됐다. 이 중 마취통증학과·재활의학과는 비급여 비율 68.8%·66.3%를 기록했다. 같은 기간 한방병원 실손보험금 지급액은 3582억원으로 전년 동기보다 16.9% 증가했다. 이는 한방 첩약 등 한방의료 항목 급여화의 영향으로 분석된다. 실손보험금 청구 증가로 인해 올해 3분기 기준 1~4세대 손보사 실손보험 손해율은 120.7%로 전년 말 대비 3.7%p 늘었다. 업계에서 판단하는 손익분기점은 손해율 100%선으로 이미 적자 구조에 돌입했다. 이에 금융당국은 실손보험 손해율 관리를 위해 5세대 실손보험 도입을 추진하고 있다. 5세대 실손보험은 비급여 항목 중증·비중증 구분을 통해 보장을 차등화하고 비중증 비급여 자기 부담률을 50%까지 상향할 계획이다. 또한 비급여 과잉 진료가 손해율 증가의 원인으로 지목되면서 도수치료 등 3개 의료행위의 관리급여 지정도 논의됐다. 관리급여는 국민 의료비 부담 완화·사회적 편의 제고 등을 위해 적정 의료 이용 관리가 필요할 시 해당 의료 행위를 예비적 건강보험 항목으로 설정해 제공하는 요양 급여를 의미한다. 업계 관계자는 "도수치료가 관리급여에 포함되면 건전성 관리가 강화될 것"이라며 "비급여 관리뿐만 아니라 실손보험료 정상화에 대한 논의도 진행돼야 한다"고 말했다.2025-12-15 09:22:37
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손해 누적 실손보험 손보나...금감원·정치권 "실손보험 개선·계약자 보호 강화 필요" [이코노믹데일리] 금융감독원·정치권에서 과잉진료·공보험 보험금 중복 지급 등으로 재정 누수 문제를 겪고 있는 실손보험 구조를 개선해야 한다는 의견이 나왔다. 금융감독원은 박찬대·김남근·김재섭 국회 정무위원회 의원과 '과잉의료 및 분쟁 예장을 위한 실손보험 개선 방안'을 주제로 금융소비자보호 토론회를 개최했다고 18일 밝혔다. 이번 토론회는 실손보험 관련 분쟁 현황과 주요 발생원인·과잉 의료 이용에 따른 건강보험 재정 누수 등 문제점을 진단하고 구체적 개선 방안을 모색하기 위해 마련됐다. 이찬진 금감원장은 개회사를 통해 "실손보험은 그간 도덕적 해이, 과잉진료 등 구조적 문제와 비급여 버블을 양산하는 일부 의료기관의 제3자 리스크 심화로 전반적인 개선 필요성이 지적돼왔다"고 말했다. 최근 3년간 실손보험 분쟁은 연 평균 7500건 이상 발생하고 있다. 특히 지난해 중 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 실손분쟁 발생 비율은 전체의 53%를 차지했다. 현재 실손보험은 우연한 사고로 인한 치료 여부 판단, 포괄적인 실손약관 규정으로 인한 해석 문제 등으로 분쟁이 늘어나고 있다. 이같은 분쟁은 보험금 수령 계약자 편중·비급여 진료 분야 쏠림 현상 등 보험·의료 시장을 왜곡하게 된다. 특히 상위 9% 계약자가 전체 보험금의 약 80%를 수령하는 등 보험시장 왜곡 문제는 최우선으로 해결돼야 하는 사안으로 평가된다. 이 원장은 실손보험 문제 해결을 위한 과제로 △실손보험 상품 구조 개선 △보험금 지급 관련 안내 강화 △보험금 지급관행 개선 등의 방향을 제시했다. 국민건강보험을 비롯한 공보험과 사보험인 실손보험 제도가 분리 운영되면서 보험금 중복 지급·과잉 비급여 등이 발생하며 공·사보험 재정 누수가 누적되고 있다는 지적도 나왔다. 김남근 의원은 "실손보험금 편취를 위한 과잉진료, 보험사기가 계속되며 공·사보험 재정이 악화됨에 따라 국민의 보험료 부담이 가중되고 있다"고 말했다. 이에 발표에서는 △건강보험법·보험업법 등에 공·사보험 정보 연계를 위한 법적 근거 마련 △관계부처 간 공동 실태조사 실시 △신용정보원 시스템 활용 등 정보 연계 인프라 구축 방안이 제시됐다. 또한 비급여 관리체계 구축을 위한 △진료 전 비급여 정보 안내 강화 △비급여 보험금 청구 데이터 공공분석 기반 마련 △표준화된 비급여 적정성 검토 기준 수립 등의 방안도 발표됐다. 이어 보험금 미지급 방지 등 소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선 방안으로는 △보상 안내 강화 △중증·보편적 의료비 보장 중심으로 상품 구조 개선 △의료자문 제도 개선·보험사기 조사 강화 등이 제시됐다. 금감원은 토론회에서 제시된 현장 의견과 정책 제언을 국회·관계부처 등과 협의 후 감독 업무에 반영할 예정이다.2025-11-18 16:13:14
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이찬진 금감원장, 벨기에펀드·백내장 보험 민원 직접 점검 [이코노믹데일리] 이찬진 금융감독원장이 벨기에펀드와 백내장 실손보험 관련 민원을 직접 상담하며 금융소비자 보호 강화 의지를 밝혔다. 5일 금융투자업계에 따르면 이찬진 원장은 '경영진 민원 DAY' 첫날인 이날 금융감독원 본관 1층 금융민원센터를 찾아 빌기에펀드와 실손의료보험 관련 민원인을 대상으로 현장 상담을 진행했다. 이찬진 원장은 취임 후 금융소비자 보호 활동의 일환으로 경영진이 직접 민원인을 상담하는 '경영진 민원 DAY'를 만들었다. 내년 1월까지 경영진이 돌아가며 매주 1회 민원 상담을 진행할 계획이다. 벨기에펀드는 지난 2019년 6월에 설정된 펀드로, 약 900억원의 자금 모집 후 전액 손실을 내면서 논란이 됐다. 한국투자증권의 벨기에펀드에 가입한 민원인은 이 원장에게 "판매 직원이 벨기에 정부 기관이 장기 임차한 건물에 투자하는 안전한 상품이라고 설명해서 가입했는데 전액 손실이 났다"고 호소했다. 이 민원인은 판매사의 설명의무 위반을 이유로 손해배상 분쟁조정을 신청해둔 상태다. 현재 우리은행, KB국민은행, 한국투자증권에 현장 검사가 진행되고 있으며 총 112명이 관련 민원을 접수했다. 이 원장은 "현재 진행 중인 판매사 현장검사 결과 불완전판매와 관련 내부통제 위반이 확인되면 기존에 처리된 건을 포함한 모든 분쟁 민원의 배상 기준을 재조정하도록 판매사를 지도할 예정"이라고 설명했다. 이어 "불완전판매를 방지하기 위해 상품설계와 판매단계 전반을 근본적으로 개선할 예정"이라고 덧붙였다. 백내장 실손보험 관련 민원인 상담에서는 과거 의사 진단 하에 수술을 받았음에도 보험사가 지급을 거부하는 사례로 상담이 진행됐다. 민원인들은 입원보험금 지급을 요구하며 금감원 앞에서 3년째 시위를 이어가고 있다. 해당 민원인은 과거 의사 진단 하에 백내장 수술을 받았는데 보험사가 실손보험금 지급을 거부하고 있다며 분쟁조정을 신청했다. 백내장 수술 관련 실손보험은 과잉 수술과 비급여 가격 부풀리기 문제로 분쟁이 계속돼 왔으며, 법원 판결 이후 입원 치료 필요성이 인정되지 않으면 통원 의료비만 보상하는 기준이 적용되고 있다. 민원인과의 상담 후 이 원장은 "법원 판례 등 관련 내용을 충분히 살펴보겠다"고 말했다. 금감원 관계자는 "현장의 생생한 목소리가 모든 업무에 진정성 있게 반영되도록 노력하겠다"며 "금융소비자 보호 중심의 조직문화가 안정적으로 정착될 수 있도록 조직개편을 추진할 계획"이라고 밝혔다.2025-11-05 13:51:01
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